Profissionais da saúde

A Fonoaudiologia é a ciência da área da saúde que atua em pesquisa, prevenção, avaliação e terapia fonoaudiológica nas áreas da comunicação oral e escrita, voz, audição e motricidade oral, bem como aperfeiçoamento dos padrões de fala e voz.

Atualmente tem crescido a realização de pesquisas em todas as áreas, principalmente na audiologia, ampliando ainda mais seu campo de atuação. Estudos nesta área têm mostrado a importância não só da audição periférica, mas também do processamento da informação sonora na compreensão da mensagem verbal.
O Processamento Auditivo Central (PAC) é o mecanismo do sistema auditivo responsável por interpretar a informação sonora através do desenvolvimento de habilidades auditivas. Desenvolve-se através da exposição do indivíduo aos estímulos sonoros que, conduzidos até as vias auditivas centrais, são decodificados viabilizando a comunicação.
O PAC é importante na aquisição e desenvolvimento da linguagem oral, pois para tal a criança deve ser capaz de ter atenção, detectar, discriminar e localizar sons, memorizar, reconhecer e compreender a fala.Quando um indivíduo não consegue desenvolver tais habilidades, ele pode apresentar uma Desordem do Processamento Auditivo Central (DPAC).A DPAC consiste na inabilidade do indivíduo em compreender as informações apresentadas auditivamente, mesmo com inteligência e limiares auditivos normais.Dentre os fatores de risco para DPAC o mais freqüente está relacionado à otite média de repetição. O número e a duração dos episódios de otite ocasionam privação sensorial e podem afetar a percepção e a compreensão dos sons da fala lexical. Neste caso, a presença de otites de repetição, pode interferir negativamente no desenvolvimento das habilidades auditivas necessárias ao PAC.Sendo o fissurado suscetível a otites de repetição nos primeiros anos de vida devido a alterações anatomo-fisiológicas da tuba auditiva e fatores imunológicos, passando grande parte da sua vida com perda auditiva condutiva, torna-se assim mais propenso a apresentar uma DPAC. Diante dessa privação sensorial, o fissurado poderá apresentar uma DPAC, que resultará em dificuldades na aquisição e desenvolvimento da linguagem, manutenção de uma conversação em ambientes ruidoso, identificação, localização e reconhecimento de sons e dificuldade de aprendizagem.Estudos realizados sobre distúrbios no PAC e sua relação com fissura são recentes e têm focalizado a percepção de pais sobre o comportamento do seu filho portador de fissura labiopalatina.
Este trabalho pretende analisar o comportamento e as habilidades auditivas de indivíduos portadores de fissuras labiopalatinas. Consideramos que esse estudo será relevante principalmente para o diagnóstico de DPAC e ações preventivas quanto à intervenção precoce nas dificuldades de aquisição e desenvolvimento da linguagem e de aprendizagem destes indivíduos.

2  REVISÃO TEÓRICA
2.1 Anátomo-fisiologia da audição Os sentidos fundamentais do corpo humano (tato, paladar, visão, olfato e audição), constituem as  funções que propiciam o nosso relacionamento com o ambiente. É por meio desses sentidos que o nosso corpo recebe informações do mundo que nos rodeia, contribuindo para a sobrevivência e integração com o ambiente em que vivemos.A audição é a função sensorial que nos permite receber e expressar uma reação aos estímulos auditivos que nos cercam.
A capacidade de ouvir permite monitorar eventos ambientais que indicam situações de perigo, bem como o processamento de eventos acústicos como a fala, possibilitando a comunicação e a expressão do pensamento.LINDNER (1999) diz que a audição é um dos sentidos que traz informações importantes para o desenvolvimento humano, principalmente no que se refere aos aspectos lingüísticos e psicossociais.
O sentindo de ouvir é função do sistema auditivo. Este sistema localiza-se no osso temporal, e didaticamente, é divido em 3 porções que são: orelha externa, orelha média e orelha interna.Na orelha externa encontramos o pavilhão auricular, conduto auditivo externo e a membrana timpânica.O pavilhão auricular é constituído por cartilagem elástica, ligamentos, músculos e pele, possuindo um formato de concha com função de captar e canalizar os sons para o conduto auditivo externo.Segundo GINSBERG e WHITE (1999) sua maior contribuição relaciona–se com a localização sonora, o que melhora a percepção do mundo sonoro.RUSSO (1993) relata que o conduto auditivo externo possui forma de cilindro, cuja função é conduzir o som até a membrana timpânica. Compreende uma porção cartilaginosa, revestida por pêlos, glândulas sebáceas e ceruminosas, e uma porção óssea, revestida apenas por pele, fazendo a comunicação entre as orelhas externa e média.
 A membrana timpânica encontra-se no final do conduto auditivo externo. É uma estrutura delgada e semitransparente que tem forma de cone e está dividida em duas partes: uma tensa, que ocupa a maior área e uma flácida, na porção mais superior.A caixa timpânica ou orelha média apresenta um formato de cubo alongado e possui no seu interior uma cadeia de ossículos denominados martelo, bigorna e estribo. Estes articulados um ao outro, produzem amplificação das ondas sonoras e transformam o som em vibrações mecânicas.O manual Sharp & Dohme (2004) relata que o ouvido médio também contém dois músculos pequenos, o tensor da membrana timpânica, que se encontra fixado ao martelo e mantém a membrana timpânica tensa; e o músculo estapédico, que se encontra fixado ao estribo e estabiliza a conexão entre este osso e a janela oval. Em resposta a um ruído intenso, o músculo estapédico contrai-se e torna a cadeia de ossículos mais rígida, de modo que o som transmitido seja menos forte. Esta resposta, denominada reflexo acústico, ajuda a proteger o delicado ouvido interno contra as lesões provocadas pelos sons.Na orelha média existe outra estrutura importante, a tuba auditiva, uma comunicação até a nasofaringe, que tem a função de manter equilibrada a pressão dentro da orelha média.
 GODOY (1999), cita em seu trabalho que o diâmetro da tuba auditiva no adulto é de 1 a 2 mm, mas na criança é mais larga e  horizontalizada, sendo também bem mais curta em bebês. Esse ângulo e comprimento reduzido na criança fazem com que o leite materno chegue à orelha média a partir da nasofaringe com mais facilidade, tendo maior dificuldade para sair da cavidade do ouvido médio, o que aumenta a possibilidade de infecção da orelha média.De acordo com GANONG (1998) a tuba normalmente está fechada e se abre durante a deglutição, bocejo ou espirro, mantendo equilibrada a pressão do ar nos dois lados da membrana do tímpano.O movimento de abertura da tuba acontece por contração do músculo tensor do véu palatino, especificamente o feixe medial do músculo, que também é chamado de dilatador da tuba. Assim, o perfeito funcionamento da tuba garante a limpeza e ventilação da orelha média.A orelha interna ou labirinto pode ser dividido em duas porções: labirinto ósseo e membranoso.DANGELO e FATTINI (1995) afirmam que o labirinto ósseo consiste em três porções: a cóclea, o vestíbulo e os canais semicirculares. É preenchido por um líquido chamado perilinfa e aloja em seu interior o labirinto membranoso.Este último possui uma série de membranas onde estão localizadas as estruturas responsáveis pela percepção dos estímulos auditivos e posturais, ducto e saco endolinfático, sáculo, utrículo, ductos semicirculares e ducto coclear. É preenchido pela endolinfa e constitui a unidade funcional do aparelho auditivo.
 Para RUSSO (1993) a cóclea se constitui de um cone achatado, cuja base mede 9 mm, e cuja altura mede 5mm. É formada por 2 ou 3 voltas em torno do eixo denominado modíolo e têm função de audição. Já os canais semicirculares e o vestíbulo possuem como função o equilíbrio corporal.Segundo GANONG (1998) ao longo do comprimento da cóclea existem três rampas: rampa vestibular (superior), rampa timpânica (inferior) e rampa média.A rampa vestibular e a rampa timpânica para PERDIGÃO (1997), estão separadas por uma estrutura que compreende a membrana basilar bem como o órgão de Corti que nela se apóia. No órgão de Corti inserem-se as células ciliadas, responsáveis por atuar como receptor dos sons e transmitir a mensagem sonora até os núcleos cocleares. Dos núcleos cocleares, os impulsos seguem para as vias neurais e para os centros de reflexos auditivos, tálamo e córtex auditivo.O som cursa um longo caminho até alcançar o córtex auditivo. É captado pelo pavilhão auricular, percorre o conduto auditivo externo, faz vibrar a membrana timpânica e chega até a orelha média, onde sofre transformação para energia mecânica através da vibração da cadeia ossicular.O último ossículo, o estribo, pressiona a janela oval da cóclea e gera um deslocamento dos líquidos da orelha interna, transformando a energia mecânica em hidráulica. A pressão desse líquido faz com que a membrana basilar se desloque movimentando também as células ciliadas do órgão de Corti.Os cílios saem da posição de repouso, excitam as terminações nervosas, geram impulsos que serão transmitidos do nervo coclear até os centros auditivos do tronco encefálico e córtex cerebral. A energia hidráulica é convertida em elétrica.Nas vias auditivas centrais, os impulsos elétricos são processados de maneira refinada definindo as características acústicas do som, como discriminação de freqüência, intensidade e localização da fonte sonora. Então os estímulos acústicos são compreendidos viabilizando a comunicação.
 2.2 Processamento Auditivo Central
  A audição é uma sensação de vital importância para os seres humanos, pois representa a base de sua comunicação. É também um fator fundamental à sua integração social.
 Segundo STEINER (1999), o sistema auditivo contém três componentes: um componente condutivo, composto pelas orelhas externa e média, que possui a função de conduzir o som do meio externo para o interno; um componente sensorial, composto pela cóclea, que possui função de transformar o impulso sonoro em impulso elétrico; e um componente neural, composto pelo córtex auditivo, que tem a função de receber, analisar, interpretar e programar uma resposta ao estímulo sonoro.Os dois primeiros componentes, condutivo e sensorial, fazem parte do sistema auditivo periférico e possuem a função de detecção e transmissão dos sons. O componente neural faz parte do sistema auditivo central e exerce a função de analisar as informações auditivas.  A maneira como o indivíduo lida com as informações auditivas por ele detectadas é definida por CARVALLO (1997) como Processamento Auditivo Central (PAC), que é considerado por PEREIRA e SCHOCHAT (1997) como uma série de processos que acontecem nas estruturas do sistema nervoso central: vias auditivas e córtex.ALVAREZ (2003) define PAC como um conjunto de habilidades específicas, mediadas pelos centros auditivos localizados no tronco encefálico e no cérebro, das quais o indivíduo depende para interpretar o que ouve. SIEGLER (1991) relata que o PAC é o conjunto das habilidades envolvidas na organização das informações auditivas, dependendo da capacidade inata do indivíduo e de suas experiências auditivas no meio ambiente.Para SOUZA e SOUZA (2002) o PAC é o modo como lidamos com as informações auditivas que recebemos.
 PHILIPS (1995) considera o processamento auditivo como todo processo que envolve a detecção de eventos acústicos; a capacidade de discriminação quanto ao local, espectro, amplitude e tempo; a habilidade para agrupar sons em figura-fundo; a habilidade para identificar um som, denominá-lo verbalmente e ter acesso ao seu significado. Em 1996, a ASHA (Americam Speech-Language-Hearing Association) definiu os processos auditivos centrais como mecanismos e processos do sistema auditivo responsáveis pelos fenômenos comportamentais de localização e lateralização sonora; discriminação auditiva; reconhecimento de padrões auditivos; aspectos temporais da audição, incluindo resolução temporal, integração e ordenação; desempenho auditivo na presença de sinais competitivos e desempenho auditivo com sinais acústicos degradados.Ainda de acordo com PEREIRA e SCHOCHAT (1997) o termo PAC refere-se a uma série de processos que se sucedem no tempo e permitem que ao indivíduo uma análise dos eventos sonoros tais como:
 o       A detecção do som é definida como a capacidade de perceber, identificar a presença ou ausência de um som.
 o A sensação sonora ocorre quando um estímulo é recebido pelo sentido da audição.
 o       A discriminação corresponde à habilidade de perceber as diferenças entre os padrões sonoros quanto à freqüência, intensidade e tempo de duração.
 o       A localização é a capacidade de identificar o local de origem do som, sendo indispensável à audição binaural. É importante na percepção espacial e na atenção seletiva.
 o       A identificação de um evento sensorial e sua associação com experiências passadas é chamada de reconhecimento, sendo uma atividade aprendida e dependente de um contexto.
 o       A compreensão auditiva permite atribuir significado à informação auditiva. É um comportamento totalmente aprendido.
 o       A atenção seletiva ou figura fundo é definida como a capacidade de selecionar um estímulo mais significativo em meio a outros ruídos.
 o       A memória é o processo de estocar a informação recebida e evocá-la sempre que necessário. Existem dois tipos de memória que se complementam: a memória verbal e a memória não verbal. A memória verbal interage no aprendizado do conteúdo lingüístico, essencial para a compreensão da mensagem. A não verbal auxilia na identificação da prosódia, altura, intensidade e timbre, influenciando no aprendizado dos códigos sonoros da língua.
 o       Separação binaural refere-se à capacidade de um ouvinte em processar a mensagem auditiva que entra por uma orelha, enquanto ignora uma mensagem distinta, apresentada simultaneamente à outra.
 o       Integração binaural: é a habilidade do ouvinte em processar informações diferentes apresentadas simultaneamente às duas orelhasPEREIRA (2004) afirma que a percepção auditiva e a produção da fala são eventos relacionados, pois a habilidade de produzir a fala depende da habilidade de processar a informação acústica e a prosódia da fala do interlocutor.
  Assim, a apreciação das características acústicas dos sons (freqüência, intensidade e duração) serve como base para o desenvolvimento da percepção auditiva e da linguagem.A autora relaciona a percepção auditiva e linguagem, analisando os processos da audição e da gnosia, que são:
  o       Decodificação: processo envolvido na aquisição de conhecimentos pela habilidade auditiva de interligar, do ponto de vista acústico, eventos sonoros.
  o       Codificação: processo envolvido na aquisição de conhecimentos pela habilidade auditiva de integrar informações sensoriais auditivas com outras não auditivas.
  o       Organização: processo envolvido na aquisição de conhecimentos pela habilidade auditiva de ordenação temporal de sons, ou seja, organização dos sons em uma seqüência particular determinada pelas regras de uma dada língua.
   Um déficit em qualquer desses processos pode alterar o sistema fonológico e consequentemente, haverá problemas de linguagem oral e/ou escrita, tornando a avaliação do processamento auditivo um procedimento importante no diagnóstico dos distúrbios da comunicação humana. PEREIRA (2004) concorda ainda que a vantagem em realizar a avaliação do PAC é que ela indica quais as habilidades auditivas estão preservadas e quais as que precisam de intervenção. E, ainda, conhecendo o déficit, a terapia pode ser planejada especificamente para as inabilidades do indivíduo avaliado.Segundo SANTOS (1996) a capacidade de receber e compreender as mensagens verbais está fortemente relacionada com as habilidades do PAC de detectar sons, prestar atenção, discriminar, localizar, memorizar, dar seqüência e integrar as experiências auditivas. Tais competências se desenvolvem na infância e se suas alterações forem identificadas nos primeiros anos de vida, existirá maior probabilidade de recuperação devido à uma maior plasticidade do sistema nervoso central, diminuindo assim, a sua influência no aprendizado escolar.
   2.3 Desordem do Processamento Auditivo Central
    O desenvolvimento das habilidades auditivas depende de mecanismos inatos e de experiências acústicas vivenciadas no meio ambiente.Os distúrbios auditivos, de acordo com AITA et al (2003), podem ser classificados em dois grupos: a perda auditiva, um impedimento na capacidade de detectar a energia sonora; e a Desordem do Processamento Auditivo Central (DPAC), um distúrbio da audição no qual há um impedimento na habilidade de analisar e/ou interpretar padrões sonoros.Distúrbios no processo maturacional das estruturas centrais responsáveis pela audição podem gerar as chamadas Desordens do Processamento Auditivo Central (DPACs), por isso, muitas pessoas, embora possuam acuidade auditiva normal, apresentam dificuldades na interpretação dos sons, o que pode ocasionar alterações de linguagem, de fala e de aprendizado.A inabilidade de atender, discriminar, reconhecer ou compreender as informações apresentadas auditivamente, mesmo em indivíduos com inteligência e acuidade auditiva normal, foi definida por AZEVEDO et al (1995) como DPAC. MINARDI et al (2004) afirmam que quando ocorre um déficit em uma ou mais habilidades auditivas tem-se um quadro de DPAC.
    As DPACs em crianças acarretam muitos prejuízos no processo de aprendizagem e apresentam como uma das manifestações comportamentais o déficit no desenvolvimento escolar.ALVAREZ (2003), PEREIRA (1996) e Munhoz et al (2003) apontam algumas manifestações comportamentais indicativas de DPAC, que são:
    o       Distúrbio na aquisição de linguagem;
    o       Distúrbio articulatório;
    o       Dificuldade na aprendizagem de leitura e escrita;
    o       Aprendizagem insuficiente quando restrita ao canal auditivo;
    o       Dificuldade em manter atenção a estímulos puramente auditivos, pedindo constantes repetições;
    o       Tempo de latência aumentado para emissão de respostas e/ou emissão de respostas inconsistentes aos estímulos auditivos recebidos;
    o       Discriminação de sons da fala prejudicada;
    o       Dificuldade em compreender conceitos verbais e relacioná-los a conceitos visuais e/ou idéias abstratas;
    o       Dificuldades na organização e sequencialização de estímulos verbais e não verbais;
    o       Dificuldade em escutar em ambiente ruidoso;
    o       Dificuldade de entender na presença de ruído;
    o        Prejuízo de localização sonora. Sendo que, se o indivíduo apresenta uma, ou mesmo várias destas características acima mencionadas, não significa necessariamente que ele tenha uma DPAC, tornando necessário a realização de um diagnóstico diferencial através da realização de testes especiais para avaliação do PAC.MOMENSOHN-SANTOS e BRANCO-BARREIRO (2004) afirmam que nem todos os problemas auditivos estão relacionados ao processamento auditivo, embora certamente haja uma interferência significativa na audição. Da mesma maneira, embora o PAC possa causar ou estar associado a dificuldades de leitura, escrita, linguagem e aprendizagem, nem todo problema dessa natureza está relacionado a uma DPAC.Segundo PEREIRA e SCHOCHAT (1997) quando um indivíduo possui inabilidade para analisar e/ou interpretar padrões sonoros, ele apresenta uma DPAC.Para VIEIRA e SANTOS (2001) estudos comprovam que, muitos dos problemas de linguagem, fala e aprendizagem são ocasionados por dificuldades do PAC. Porém, a maioria dos profissionais ainda não sabe ou não possui meios para realizar um diagnóstico correto então, as crianças com DPAC, são confundidas como crianças com problema de atenção ou hiperatividade.Aquelas que apresentam problema de comportamento ou memória são encaminhadas para a psicologia ou para a fonoaudiologia, mas não alcançam o sucesso esperado pela não realização de uma terapia voltada para o tratamento da DPAC.
    Isso comprova a necessidade da realização contínua de estudos nessa área que objetivem oferecer mais dados de como avaliar, diagnosticar e intervir nas DPACs.PEREIRA e SCHOCHAT (1997) indicam como fatores de risco para DPAC perdas auditivas nos primeiros anos de vida, alterações neurológicas, alterações genéticas e privação sensorial devido às alterações orgânicas ou mesmo a um meio ambiente pobre quanto à estimulação.Afirmam ainda que o fator de risco mais freqüente está relacionado à otite média de repetição nos primeiros anos de vida. O número e a duração dos episódios de otites trazem privação sensorial e podem afetar a percepção e a compreensão dos sons da fala. Neste caso, a presença de otites de repetição pode interferir negativamente no desenvolvimento das habilidades auditivas necessárias ao PAC.A preocupação com a otite média deve-se à grande desvantagem de uma audição flutuante na primeira infância, quando o sistema nervoso central está em rápido processo de desenvolvimento.
    A inconsistência de estimulação, o desenvolvimento desigual dos dois ouvidos, assim como a distorção da mensagem auditiva, causados por uma perda auditiva leve, são suficientes para dificultar o desenvolvimento das habilidades auditivas. A presença de episódios repetitivos de otite média pode ocasionar alterações de linguagem, fala e aprendizagem, manifestados através das dificuldades articulatórias, de recepção e expressão da linguagem, da inabilidade para ler e soletrar, da pobre discriminação dos sons da fala, do tempo de resposta lentificada ou retardada, da distração por barulho e esquecimento da informação em poucos segundos.Outros estudos mostram que a privação sensorial, mesmo de grau leve, ocorrendo no período crítico de maturação e desenvolvimento das habilidades auditivas, pode causar DPAC.
    2.4 Avaliação de processamento auditivo central
    JACOB, ALVARENGA e ZEIGELBOIM (1997) comentam que a avaliação do PAC, uma das formas de avaliação do Sistema Nervoso Auditivo Central (SNAC), é um procedimento relativamente recente, iniciou-se na metade dos anos 50. Desde então, inúmeros pesquisadores estudam o processamento auditivo e há um crescente interesse em mostrar a eficácia de testes comportamentais na identificação dos distúrbios desse sistema.Para a realização da avaliação do PAC é necessário que haja integridade do órgão auditivo, sendo importante descartar, através da avaliação audiológica básica, qualquer alteração periférica, como perdas auditivas.
    A avaliação do PAC é composta por anamnese, inspeção do conduto auditivo externo, imitanciometria, audiometria tonal, logoaudiometria, triagem de PAC e testes especiais.A anamnese é um conjunto de perguntas acerca do desenvolvimento do indivíduo. A anamnese audiológica compõe-se de perguntas referentes à queixa principal, gestação e parto, fatores indicativos de risco para perda auditiva, desenvolvimento psicomotor e de linguagem, aspectos sociais e auditivos, dentre outros. A inspeção do conduto auditivo externo possui a finalidade de assegurar a fidedignidade dos resultados da avaliação audiológica, impedindo a realização da avaliação de indivíduos que apresentem obstruções no meato acústico externo.A imitanciometria é composta pela timpanometria e pela pesquisa do reflexo estapédico.
    CARVALLO (1997) define timpanometria como a medida de variação da imitanciometria do sistema auditivo, em razão da variação de pressão introduzida no meato acústico externo. De acordo com JERGER (2005), os timpanogramas, gráficos resultantes destas medidas, são classificados em: Tipo “A”, Tipo “Ad”, Tipo “Ar”, Tipo “B” e Tipo “C”. O timpanograma Tipo “A” é encontrado em indivíduos que apresentam função de orelha média normal; o Tipo “Ad” é encontrado em indivíduos que apresentam desarticulação de cadeia ossicular ou presença de membrana timpânica flácida; o Tipo “Ar” é encontrado em um sistema tímpano-ossicular rígido; o Tipo “B” é encontrado mediante a presença de líquido na orelha média; e o Tipo “C” é encontrado nos casos de mau funcionamento da tuba auditiva. NOTHERN e DOWNS (1989) afirmam que a pesquisa do reflexo estapédico visa determinar o nível de limiar no qual ocorre a contração do músculo do estribo, constituindo em um mecanismo que tem por objetivo proteger a orelha interna contra sons intensos.Segundo YANTIS (1999) a audiometria tonal é um procedimento comportamental padronizado para descrever a sensibilidade auditiva.
    A comparação entre os limiares por via aérea e por via óssea nos fornece um índice fundamental da função auditiva para a realização do diagnóstico otológico.  As alterações encontradas no resultado da audiometria tonal constituem as perdas auditivas, que podem ser classificadas como condutivas, neurossensoriais e mistas, conforme  RUSSO (1993).
    As perdas auditivas condutivas são aquelas que resultam de patologias que atingem a orelha externa e/ou média, reduzindo, dessa forma, a quantidade de energia sonora a ser transmitida para a orelha interna; as neurossensoriais são aquelas que resultam de distúrbios que comprometem a cóclea ou o nervo coclear, e finalmente as mistas, que são aquelas nas quais aparecem componentes condutivos e neurossensoriais na mesma orelha.A logoaudiometria está composta pelos testes de limiar de recepção de fala (SRT), que para PENROD (1999) pesquisa o limiar para compreensão de fala, e o índice percentual de reconhecimento de fala (IPRF), que de acordo com MOMENSOHN-SANTOS e RUSSO (2005) pesquisa a medida da inteligibilidade da fala.A avaliação do PAC é composta por uma bateria de testes com o objetivo de conhecer a habilidade do indivíduo em reconhecer estímulos sonoros quando a condição de escuta está dificultada, ou seja, quando as tarefas apresentadas auditivamente exigem grande esforço do SNAC.
    A avaliação do PAC esta indicada para crianças acima de 6 anos de idade, que apresentem queixa de dificuldade para ouvir  ou  compreender,  suspeita de DPAC e limiares de audibilidade normais e esta contra indicada para indivíduos em que o português  não é a língua  primária, que apresentam desempenho  intelectual  rebaixado, atraso  importante de fala ou linguagem .Fundamentadas pelas pesquisas realizadas por CASSAB e ZORZETTO (2002), NICOLIELO et al (2004), MINARDI et al (2004) e SÁS et al (2002), que apontam as habilidades de figura-fundo, fechamento auditivo e separação binaural como as habilidades predominantemente alteradas em indivíduos portadores de fissura, utilizamos nesse estudo os testes de Triagem do PAC, Teste de Fala com Ruído (FR), Teste de Identificação de Palavras com Mensagem Competitiva (PSI) e Teste Não Verbal de Escuta Direcionada (NVED).
    Segundo PEREIRA e SCHOCHAT (1997) a Triagem do PAC consiste em avaliar a localização sonora em cinco direções: esquerda, direita, acima, atrás e à frente através do som de um instrumento musical (guizo). A criança é orientada a apontar as direções com os olhos vendados.Outro teste da Triagem é o de Memória Seqüencial para Sons Não Verbais (MSSNV) no qual são apresentados quatro estímulos sonoros em seqüências diferentes. A criança fica de olhos abertos inicialmente, para uma demonstração anterior. Uma seqüência de sons é apresentada ela é orientada a indicá-la. Em seguida a criança tem seus olhos vendados e deve executar a mesma ação, indicando a seqüência em que os instrumentos foram tocados. O Teste FR que avalia a habilidade de fechamento auditivo analisa primeiro o reconhecimento da fala sem ruído competitivo, e depois com o ruído, com o objetivo de fazer um estudo comparativo.Neste teste são apresentadas 25 palavras monossílabas avaliando uma orelha de cada vez. Esta lista inicialmente é apresentada à orelha testada e depois é apresentada novamente com um ruído competitivo na mesma orelha, simultaneamente. Pede-se que a criança repita as palavras ouvidas. No caso de pacientes com alterações articulatórias, utiliza-se de figuras para facilitar a realização do teste.O PSI, que avalia a habilidade auditiva de figura fundo, utiliza estímulos verbais apresentados através de 10 frases a serem identificadas por figuras, com mensagem competitiva ipsi e contralaterais.O Teste NVED avalia as habilidades auditivas de figura fundo para sons não lingüísticos e separação binaural.Sons ambientais são apresentados aos pares às orelhas, simultaneamente, totalizando 12 pares. Uma tabela com figuras que representam cada som é entregue a criança.O teste constitui-se de 3 etapas: atenção livre e escuta direcionada direita e esquerda. Na atenção livre, o paciente escuta dois sons distintos, com mesma intensidade, em cada orelha ao mesmo tempo e é instruído a apontar na tabela a figura que representa o som mais significativo.
    Na escuta direcionada o paciente é instruído a indicar as figuras correspondentes somente à orelha avaliada, primeiro a orelha direita e depois a orelha esquerda.São realizados 12 estímulos para cada etapa e logo após o fone é invertido e o procedimento é repetido.
    2.5 Fissura labiopalatina
    O desenvolvimento embrionário da face tem início a partir da quarta semana de vida intra-uterina, completando a face entre a oitava e a décima semana.Segundo TABITH JR. (1995), em torno da 4ª semana, na parte anterior do embrião formam-se cinco processos; o processo fronto nasal, que forma o soalho do nariz e as partes laterais, dois processos maxilares que originam a maxila e dois processos mandibulares que desenvolvem a mandíbula.Essa embriogênese natural pode ser interrompida pela ação de fatores físicos, químicos ou biológicos. Uma falha na fusão entre os processos fronto nasal e maxilar forma as fissuras labiais. Já as palatinas são decorrentes da falta de fusão das placas palatinas do processo maxilar.SILVA, FÚRIA e DI NINNO (2005) afirmam que os fatores genéticos e ambientais podem atuar isolados ou em associação sendo que mais da metade dos indivíduos fissurados apresenta familiares portadores da síndrome.
    Os fatores ambientais mais freqüentemente associados são os nutricionais, tóxicos, estresse materno, uso de medicamentos, radiações ionizantes, e o tabagismo durante o período de formação do bebê.De acordo com Altmann (1997), a desnutrição e as situações em que a mãe apresente alterações morfológicas, diabetes, infecções como toxoplasmose e rubéola são consideradas etiologias para os casos de fissura.DI NINNO (2004) afirma que a fissura de lábio, palato ou ambas, representa a mais comum mal-formação craniofacial, com prevalência no Brasil de 1 em cada 650 nascimentos. Quanto ao sexo, a fissura palatina é mais freqüente no sexo feminino. MODOLIN e CERQUEIRA (1997) explicam que isso se dá porque o tempo de fusão dos processos é mais tardio nesse sexo, sendo, portanto mais susceptível a ação de agentes ambientais.Dentre as classificações das malformações faciais, destaca-se a proposta por SPINA et al (1972), que considera como ponto de referência o forame incisivo, dividindo as fissuras em três tipos principais:
    o       Fissura pré-forame incisivo: são as fissuras labiais e podem ser unilaterais, bilaterais ou medianas.
    o       Fissura pós-forame incisivo: são fissuras palatinas, em geral medianas, que podem situar-se apenas na úvula, palato e envolver todo palato duro.
    o       Fissuras transforame incisivo: são as de maior gravidade, unilaterais ou bilaterais atingindo lábio, arcada alveolar e todo palato.
    Existe um tipo de fissura que possui deficiência no tecido muscular (palato mole) ou ósseo (palato duro) embaixo da camada mucosa, que se apresenta intacta, dando uma falsa idéia de normalidade, sendo esta denominada submucosa.Para CERQUEIRA et al (2005) é importante que o fissurado tenha um acompanhamento multiprofissional precoce, com abordagem interdisciplinar, desde o nascimento até a fase adulta porque isso lhe proporcionará uma melhor integração à sociedade.A equipe de profissionais deve ser formada por médicos (Otorrinolaringologistas, Pediatras e Cirurgiões plásticos) Ortodontistas, Fonoaudiólogos, Psicólogos, Geneticistas, Radiologistas, Nutricionistas e Protéticos.O tratamento fonoaudiológico é direcionado à atuação nas áreas de funções estomatognáticas, linguagem, fala, audição e desenvolvimento neuropsicomotor. Dentre todas as alterações importantes dos indivíduos fissurados, abordaremos neste trabalho as relacionadas à percepção auditiva e seus distúrbios.
    2.6 Processamento auditivo central e fissura labiopalatina
    O portador de fissura labiopalatina apresenta alterações anatomofuncionais o que o torna mais propenso a desenvolver problemas auditivos.FIALHO (1999) afirma que nas fissuras palatinas, o músculo tensor do véu palatino, responsável pela abertura da tuba auditiva, quando em ação, não encontra força suficiente para a manutenção da aeração da orelha média, causando disfunção tubária.
    Com o funcionamento deficitário da tuba auditiva, o indivíduo fissurado pode vir a apresentar otite média o que desencadeia, na grande maioria dos casos, perda auditiva condutiva de graus variados.SIH, CHINSKI e EAVEY (2003) ressaltam que a otite média está presente em praticamente todas as crianças com menos de 2 anos de idade que apresentam fissuras palatinas ainda não corrigidas cirurgicamente. A privação sensorial e a flutuação auditiva decorrente da otite média possuem estreita relação com o desenvolvimento da linguagem.Skinner, citado por Santos (1996), concorda que a flutuação da audição e a assimetria sensorial caracterizam-se por perda dos padrões de entonação subliminares, perda da constância das pistas acústicas, confusão dos parâmetros acústicos na fala rápida, confusão na segmentação e na prosódia, mascaramento de fala em ambientes ruidosos, quebra na habilidade para perceber precocemente os significados e abstração errônea nas regras gramaticais.Estudos citados por FILHO e PIAZENTIN (1997), relatam que crianças com histórico de otite apresentam vocabulário reduzido, comprometimento da compreensão auditiva e da habilidade mental, pobre produção de fonemas e de sentenças complexas, dificuldades com a matemática e pobre habilidade para leitura nos três primeiros anos de vida.
    O déficit causado pela privação sensorial auditiva nos primeiros anos de vida traz grande risco ao desenvolvimento lingüístico da criança fissurada, tornando necessário um acompanhamento precoce para que ela mantenha condições propícias à maturação das habilidades auditivas, reduzindo a probabilidade de apresentar uma DPAC.CASSAB e ZORZETTO (2002) realizaram uma pesquisa com 55 crianças de ambos os sexos e idade entre 6 e 7 anos, divididas em dois grupos ( um constituído por 30 crianças  com fissura labiopalatina e o outro constituído por 25 crianças sem fissura labiopalatina) onde foram submetidas à audiometria tonal, imitanciometria, teste de fusão auditiva - revisado e aos pais foram aplicado o questionário FISHER (1976). Das 30 crianças com fissura, foi observado que 22 apresentavam histórias de otite média nos primeiros anos de vida, sendo que 19 dessas apresentaram mau desempenho no teste. Os autores concluíram que os portadores de fissura apresentaram resultados sugestivos de DPAC.NICOLIELO et al (2004) entrevistaram 50 pais de crianças portadoras de fissura labiopalatina entre 7 e 11 anos através do questionário proposto por YLIHERVA et al (2001) que é composto por 24 questões objetivas relativas à produção da fala, percepção da fala, conceitos lingüísticos, aprendizagem e desenvolvimento motor.
    Os resultados encontrados levaram-os a pensar esta população como de risco para o desenvolvimento alterado da linguagem, fala e PAC.MINARDI et al (2004) realizaram avaliação audiológica básica em 100 crianças com fissura labiopalatina (38 crianças com fissura e perda auditiva e 62 crianças com fissura e sem perda auditiva) com idade entre 7 a 12 anos, e em um grupo controle composto por 65 crianças com idade entre 6 a 10 anos sem fissura. Aplicaram o questionário FISHER (1976) aos pais das mesmas e verificaram que as crianças com fissura apresentaram maior número de problemas nas habilidades de discriminação auditiva, atenção auditiva, problemas de linguagem e figura-fundo avaliadas subjetivamente por esse questionário do que as crianças não portadoras de fissura. Então, o autor a sugeriu a inclusão de testes especiais do PAC na avaliação das crianças com fissura labiopalatina.BARUFI et al (2004) aplicaram o questionário CHAPPS (1992) a pais de 50 crianças fissura labiopalatina e a pais de 48 crianças sem fissura, com o objetivo de avaliar e comparar o julgamento dos mesmos sobre as habilidades de escuta, memória seqüencial e atenção auditiva de seus filhos. Segundo os resultados, pais da população com fissura julgaram que seus filhos possuem as mesmas dificuldades que o grupo controle.
    Os autores concluíram que é necessário a aplicação de um numero maior de questionários bem como a realização de testes de PAC, nesta população, para verificar a real sensibilidade deste instrumento na identificação de DPAC.Diante de tais pesquisas, constata-se que os indivíduos com fissura labiopalatina apresentam mais indícios de DPAC do que as crianças sem fissura labiopalatina. Portanto, uma atuação fonoaudiológica precoce para realizar um monitoramento auditivo nos portadores de fissura é altamente aconselhável para verificar, através da avaliação do PAC, a condição da maturação das habilidades auditivas centrais, imprescindíveis à aquisição e desenvolvimento da linguagem e da aprendizagem.
3 OBJETIVOS
     3.1 Objetivo geral
Este trabalho tem como objetivo pesquisar a incidência de DPAC em indivíduos portadores de fissuras labiopalatinas.
     3.2 Objetivos específicos
o       Identificar, dentre as habilidades auditivas avaliadas, a mais prevalente.
o       Comparar os resultados obtidos com os padrões de normalidade.
o       Relacionar os resultados encontrados na avaliação com o resultado do questionário FISHER (1976).
4. METODOLOGIA
4.1 Sujeitos
 Participaram da pesquisa 16 crianças com idade entre 07 a 14 anos de uma instituição que atende pacientes portadores de fissura labiopalatina. 4.2 Instrumentos  Foram utilizados para a pesquisa:
 o       Termo de compromisso (ANEXO 1).
 o       Questionário FISHER (1976) (ANEXO 2).
 o       Imitanciômetro automático AT235.
 o       Audiômetro digital de dois canais de marca Interacoustics, modelo AC 33, com fones auriculares TDH 39.
 o       Disc-man de marca PHILIPS.
 o       Instrumentos musicais (sino, guizo, agogô e coco).
 o       CDs que serão usados para avaliação de PAC.
 o       Protocolo de triagem de PAC (ANEXO 4).
 o       Protocolo de avaliação do PAC (ANEXO 5)
4.3 Procedimentos
 A pesquisa foi realizada na Clínica de Fonoaudiologia da Faculdade de Saúde e Meio Ambiente - FAESA. Fizeram parte da amostra 16 indivíduos com faixa etária entre 07 e 14 anos de idade, selecionados dentre os prontuários de uma instituição que atende portadores de fissura labiopalatina.O responsável de cada um dos indivíduos avaliados assinou um termo de consentimento autorizando a participação em pesquisa acordado com os preceitos éticos.A anamnese foi realizada através do questionário FISHER (1976) aplicado aos pais, o qual investiga queixas comportamentais típicas de DPAC, fundamentadas na pesquisa de MINARDI et al (2004). Este questionário é composto por 25 itens referentes os comportamentos e problemas típicos encontrados em crianças com déficit no processamento auditivo, como sensibilidade auditiva, atenção, figura-fundo, discriminação, memória, compreensão, problemas de fala e linguagem, integração auditivo- visual e motivação.Foi solicitado aos pais que assinalassem um “x” nos itens correspondentes aos aspectos percebidos em seus filhos. Neste questionário deveriam escolher quais comportamentos seu filho apresentava, podendo marcar uma ou mais questões. O escore foi calculado em porcentagem, obtido somando o número de itens não assinalados e multiplicando por 4. De acordo com FISHER (1976), os resultados abaixo de 72% são sugestivos de DPAC.
 Em seguida foi realizada a inspeção do meato acústico externo, com a finalidade de assegurar a fidedignidade dos resultados impedindo a realização da avaliação de indivíduos que apresentassem obstrução do meato acústico externo.
 A seguir, iniciou-se a avaliação audiológica básica que é constituída por imitanciometria (timpanometria e reflexos estapédicos ipsi e contralaterais), audiometria tonal e logoaudiometria (pesquisa do limiar de reconhecimento de fala - SRT). O resultado da imitanciometria foi analisado de acordo com os parâmetros de normalidade propostos por JERGER (1970) enquanto que os resultados da audiometria seguiram a proposta de RUSSO (1993), exceto para mascaramento de fala que seguimos a padronização de FROTA (1998).Em nossa pesquisa não realizamos o IPRF visto que indivíduos portadores de fissura labiopalatina são propensos a apresentarem dificuldades articulatórias, o que dificulta a realização da avaliação.Somente 5 dos indivíduos obtiveram resultados dentro dos padrões de normalidade na avaliação audiológica básica e foram submetidos à avaliação do PAC, visto que a presença de alterações auditivas periféricas impossibilita a realização dos testes especiais de PAC.Na avaliação do PAC as crianças foram submetidas a:
 o       Triagem do PAC, na qual foram utilizados instrumentos musicais. Avalia habilidades auditivas de memória seqüencial não verbal e localização sonora. As interpretações dos resultados da triagem seguiram os padrões de normalidade propostos por PEREIRA (1996).
 o       Teste FR, que consiste na comparação do reconhecimento de fala sem ruído e na presença de ruído, avalia a habilidade auditiva de fechamento auditivo. Os resultados analisados foram conforme PEN e MANGABEIRA-ALBERNAZ (1973).
 o       Teste PSI, que consiste no reconhecimento de palavras através da identificação de figuras na presença de mensagem competitiva avalia as habilidades auditivas de figura-fundo e de associação de estímulos auditivos e visuais. Seus resultados foram analisados de acordo com ZILIOTTO, KALIL e ALMEIDA (1997).
 o       Teste NVED, que verifica a capacidade do indivíduo em prestar atenção em um som, ignorando o apresentado na orelha oposta e associando-o a uma figura correspondente exposta em um quadro. Avalia a habilidade de figura fundo para sons não lingüísticos e separação binaural. As interpretações dos resultados seguiram os parâmetros propostos por ORTIZ (1995) e LEMOS (2000).
5 RESULTADOS E DISCUSSÕES
O questionário FISHER (1976) foi analisado quanto ao escore percentual e quanto à freqüência das queixas.
      FIGURA 1 - Resultado do questionário FISHER (1976) quanto ao escore percentual. Dos questionários, 12 (75%) apresentaram resultado alterado, enquanto apenas 4 (25%) apresentaram resultado dentro dos padrões de normalidade,  de acordo com o parâmetro descrito por FISHER (1976). Esse resultado coincide com o encontrado por MINARDI et al (2004) que, através de uma pesquisa na qual também aplicaram o questionário FISHER (1976), concluíram que os indivíduos portadores de fissura labiopalatina comparados com indivíduos sem fissura apresentaram características comportamentais indicativas de DPAC demonstrando alterações nas habilidades de discriminação e atenção auditiva, problemas de linguagem e figura fundo.Quanto às queixas assinaladas pelos pais dos indivíduos portadores de fissura labiopalatina, os resultados foram descritos através da análise da freqüência das questões assinaladas,       FIGURA 2 – Resultado do questionário FISHER (1976) quanto ao percentual de pais que assinalaram as questões 4 e 5 Conforme podemos observar na Figura 2, as questões 4 e 5 (necessita frequentemente que as instruções sejam repetidas e diz “ah?” e “o que?” pelo menos cinco ou mais vezes ao dia) simultaneamente,  foram as de maior freqüência, referida por 11 (69%) dos 16 pais entrevistados.
      FIGURA 3 – Resultado do questionário FISHER (1976) quanto ao percentual de pais que assinalaram as questões 3, 20 e 24. A Figura 3, referente às questões 3, 20 e 24 (não presta atenção às instruções 50% ou mais vezes; tem problema de linguagem e apresenta falta de motivação para aprender) respectivamente, demonstra que 9 (56%) pais identificaram esses comportamentos em seus filhos.
      FIGURA 4 – Resultado do questionário FISHER (1976) quanto ao percentual de pais que assinalaram as questões 1, 2,10,15 e 17. Na Figura 4, referente às questões 1, 2, 10, 15 e 17 (história de perda auditiva; história de infecções de ouvido; tem dificuldades com fonemas; tem problemas para recordar o que foi ouvido semana passada, mês, ano e freqüentemente compreende mal o que é dito) simultaneamente, apontam comportamentos compatíveis com 8 (50%) das crianças investigadas.CASSAB e ZORZETTO (2002) observaram que a questão 2 (história de infecções de ouvido) foi a de maior freqüência referida por 21 (70%) dos 30 pais por eles entrevistados, diferente do resultado encontrado nessa pesquisa.      FIGURA 5 – Resultado do questionário FISHER (1976) quanto ao percentual de pais que assinalaram as questões 9, 12,18 e 19.
      A Figura 5, referente às questões 9, 12, 18 e 19 (é facilmente distraído pelo ruído de fundo; tem problemas em lembrar uma seqüência ouvida; não compreende muitas palavras – conceitos verbais para a idade nível escolar e apresenta respostas lentas ou demoradas para o estímulo verbal) respectivamente, demonstra que 7 (44%) pais identificam esses comportamentos em seus filhos.Os comportamentos acima descritos acordam com os achados pelas pesquisas de BAFURI et al (2004), NICOLIELO et al (2004), e MINARDI et al (2004), que apontam trocas articulatórias, queixas em relação ao retardo de linguagem, compreensão da fala pelos ouvintes, aos conceitos lingüísticos, memória, seqüência e atenção auditivas sugestivos de DPAC em crianças fissuradas.Quanto à inspeção do meato acústico externo foram encontrados os seguintes resultados:
      FIGURA 6 - Resultado da inspeção do meato acústico externo. Conforme a Figura 6, das 16 crianças avaliadas, 3 (20%) apresentaram o meato acústico externo obstruído por cerúmem enquanto 13 (80%) apresentaram o meato acústico sem obstrução por cerúmem. Os indivíduos que apresentaram o meato acústico obstruído foram encaminhados ao otorrinolaringologista e orientados a retornarem para a realização da avaliação. Apesar de termos entrado em contato com o responsável, essas crianças não compareceram à clínica na data marcada para retorno. Por isso contribuíram para a pesquisa apenas com o questionário FISHER (1976).Dentre as 13 crianças aptas a realizarem a avaliação audiológica básica, uma criança não realizou imitanciometria por apresentar agenesia de conduto, sendo, portanto descartada da amostra.
      FIGURA 7 - Timpanograma da orelha direita Na Figura 7, que demonstra os resultados da timpanometria na orelha direita, podemos observar que 7 (59%) dos indivíduos avaliados apresentaram timpanograma tipo “A”, 2 (16%) tipo”B” , 2 (16%) tipo”C”  e 1 (9%)  tipo”Ar”.
      FIGURA 8 - Timpanograma da orelha esquerda Na Figura 8, que demonstra os resultados da timpanometria na orelha esquerda, podemos observar que 6 (50%) dos indivíduos avaliados apresentaram timpanograma tipo “A”, 3 (25%) tipo”C” , 2 (16%) com tipo”B”  e 1 (9%) tipo”Ar”.
      FIGURA 9 – Reflexos estapédicos contra laterais da orelha direitaNa figura acima podemos observar que 5 (40%) dos indivíduos avaliados apresentaram reflexos contralaterais presentes nas freqüências de 0,5K; 1K e 2KHz e 4 (33%) dos indivíduos avaliados apresentaram reflexos contralaterais presentes na freqüência de 4KHz para a orelha direita.
      FIGURA 10 - Reflexos estapédicos ipsi laterais da orelha direita Na Figura 10 podemos observar que 9 (75%) dos indivíduos avaliados apresentaram reflexos ipsi laterais presentes nas freqüências de 0,5K; 2K e 4KHz e 8 (66%) dos indivíduos avaliados apresentaram reflexos  ipsi laterais presentes na freqüência de 1KHz para a orelha direita.
      FIGURA 11 – Reflexos estapédicos contra laterais da orelha esquerda Na figura acima podemos observar que 6 (50%) dos indivíduos avaliados apresentaram reflexos contralaterais presentes nas freqüências de 0,5K; 1K e 2K e 4KHz para a orelha esquerda.
      FIGURA 12 – Reflexos estapédicos ipsi laterais da orelha esquerda Na Figura 12 podemos observar que 8 (66%) dos indivíduos avaliados apresentaram reflexos ipsi laterais presentes na freqüência de 0,5KHz; 7 (58%) apresentaram esses reflexos presentes na freqüência de 1KHz e 6 (50%) dos indivíduos apresentaram reflexos ipsi laterais presentes nas freqüências de 2K e 4KHz para a orelha esquerda.
      FIGURA 13 – Timpanograma Tipo “A” e Reflexos ipsi e contralaterais presentes em ambas as orelhas. Conforme a figura acima, das 12 crianças que realizaram timpanometria apenas 5 (42%) apresentaram timpanograma tipo “A” em ambas orelhas e reflexos  contra e ipsilaterais presentes em todas as freqüências avaliadas.Quanto à audiometria tonal, encontramos os seguintes resultados:
      FIGURA 14 – Perfil audiométrico da orelha direita
      FIGURA 15 – Perfil audiométrico da orelha esquerda.
      FIGURA 16 – Perfil audiométrico em ambas orelhas Dentre as 12 crianças que realizaram a audiometria tonal, apenas 5 (42%) apresentaram resultados dentro dos padrões de normalidade em ambas orelhas conforme a Figura 16.  Sendo assim, somente essas atenderam todos os pré-requisitos à avaliação do PAC.
      FIGURA 17 – Percentual de indivíduos aptos à avaliação do PAC Conforme a figura acima, apenas 5 (42%) dos 12 indivíduos testados apresentaram limiares auditivos dentro dos padrões de normalidade em ambas as orelhas, timpanometria tipo A e reflexos acústicos ipsi contralaterais presentes em ambas as orelhas atendendo todos os pré-requisitos à avaliação do PAC. Na Triagem do PAC, encontramos os seguintes resultados:
      FIGURA 18 – Triagem do PAC Conforme a Figura 18, apenas 1 (20%) criança apresentou alteração na triagem do PAC, obtendo resultado insatisfatório no teste de MSSNV, no qual acertou apenas uma das três seqüências apresentadas.De acordo com PEREIRA e SCHOCHAT (1997), os indivíduos que apresentam alteração na triagem do PAC são suspeitos de estarem apresentando uma possível DPAC.Na avaliação do PAC foram realizados os testes de FR, PSI e NVED. Os resultados encontrados para o Teste de FR sem e com ruído em ambas orelhas estão dispostos abaixo:
      FIGURA 19 – Teste FR sem ruído em ambas orelhas.
      FIGURA 20 – Teste FR com ruído para ambas orelhas. Conforme as Figuras 19 e 20, todos os indivíduos avaliados apresentaram o resultado para o teste FR dentre dos padrões de normalidade.Os resultados encontrados para o Teste de PSI estão dispostos abaixo:
      Figura 21 – Teste PSI na orelha direita
      Figura 22 – Teste PSI na orelha esquerda Conforme as Figuras 21 e 22, todas as crianças apresentaram resultado normal para o PSI.Os resultados encontrados para o Teste NVED estão dispostos abaixo:
      FIGURA 23 – Teste NVED – atenção livre
      FIGURA 24 – Teste NVED – atenção direita.
      FIGURA 25 – Teste NVED – atenção esquerda
      FIGURA 26 – Teste NVED completo Conforme a Figura 26, apenas 1 (20%) dos indivíduos avaliados apresentou resultados dentro dos padrões de normalidade para o Teste NVED enquanto 4 (80%) apresentaram resultados alterados. Esse teste avalia as habilidades de figura-fundo para sons não lingüísticos e separação binaural que se mostraram, dentre as habilidades avaliadas, as mais alteradas.Os resultados encontrados em nossa avaliação concordam com os achados na pesquisa de MINARDI et al (2004), que realizaram uma análise comportamental através do questionário FISHER (1976) e constataram que a habilidade de figura-fundo também se encontrou alterada sugerindo DPAC.
      FIGURA 27 – Avaliação completa do PAC A partir da análise das avaliações, concluímos que apenas 1 (20%) criança apresentou resultados dentro dos padrões de normalidade para o PAC enquanto 4 (80%) apresentaram alterações. Estes resultados equivalem aos encontrados na análise do questionário FISHER (1976) na qual encontramos 12 (75%) indivíduos com características indicativas de DPAC, de acordo com as queixas apresentadas pelos pais.
      
CONCLUSÃO
O Processamento Auditivo Central (PAC) é o mecanismo do sistema auditivo responsável por interpretar a informação sonora através do desenvolvimento de habilidades auditivas.O portador de fissura labiopalatina apresenta alterações anátomo-funcionais que geram dificuldade de aeração da orelha média o que o torna mais propenso a desenvolver problemas auditivos como otites de repetição.
A privação sensorial e a flutuação auditiva decorrente da otite são fatores de risco para DPAC que potencializam alterações na aquisição e desenvolvimento da linguagem e da aprendizagem.Sabendo-se da importância do PAC nos aspectos descritos acima, foi realizado um estudo em indivíduos com idade entre 7 e 14 anos de uma instituição que atende pacientes portadores de fissura labiopalatina, em Vitória - ES.
A partir dos resultados obtidos nesse estudo, observou-se que apenas 5 dos 16 indivíduos testados apresentaram limiares auditivos dentro dos padrões de normalidade em ambas as orelhas, timpanometria tipo A e reflexos acústicos ipsi contralaterais presentes em ambas as orelhas atendendo todos os pré-requisitos à avaliação do PAC.
Um outro dado que vem nos auxiliar é a observação do comportamento das crianças testadas realizada pelos pais. Grande maioria deles referiu no questionário FISHER (1976) observar alterações comportamentais indicativas DPAC em seus filhos fissurados. Tendo em vista a grande correlação entre resultados do questionário FISHER (1976) com o resultado da avaliação do PAC, podemos sugerir que os indivíduos portadores de fissura labiopalatina desta pesquisa são susceptíveis a apresentarem as habilidades de figura-fundo para sons não lingüísticos e separação binaural alteradas, que foram dentre as habilidades investigadas, as que se apresentaram prejudicadas.
A avaliação do PAC em pacientes portadores de fissura labiopalatina pode possibilitar aos mesmos uma melhor identificação de habilidades auditivas alteradas que possam estar ocasionando alterações na aquisição da linguagem e aprendizagem dessas crianças.
A partir dessa identificação, melhores condutas terapêuticas poderão ser tomadas para a reabilitação. Sendo assim, é possível prevenir que alterações nesse sentido possam estar interferindo no desenvolvimento da aprendizagem delas.Os dados encontrados levaram-nos a concluir que os indivíduos portadores de fissura labiopalatina estão propensos às desordens no processo maturacional do SNAC que podem prejudicar o desenvolvimento das habilidades auditivas.
Considerando a importância do PAC nos processos de aquisição e desenvolvimento da linguagem, sugerimos a realização de novas pesquisas, com uma população maior de crianças portadoras de fissura labiopalatina, que avaliem a acuidade auditiva e o PAC desses indivíduos para que se possa intervir precocemente quando necessário, bem como um acompanhamento otorrinolaringológico para controlar os episódios de otite de repetição comuns a esses pacientes.

7 REFERÊNCIAS
AITA, A. D. C. et al; Correlação entre desordens do processamento auditivo central e queixas de dificuldades escolares. In: Jornal Brasileiro de Fonoaudiologia. Curitiba, v.4, n.15, fev, 2003. ALVAREZ, A. M. M. A. Processamento auditivo central: Proposta de avaliação e diagnóstico diferencial In: MUNHOZ, M. S. L. Audiologia Clínica. São Paulo: Atheneu, 2003. ALTMANN, E.B.C. Fissuras Labiopalatinas. 4 ed. São Paulo: Pró-Fono, 1997. AMERICAN SPEECH LANGUAGE HEARING ASSOCIATION (ASHA). Central auditory processing; current status of research and implications for clinical pratice. American Journal of Audiology, v. 5, n. 2, 1996. AZEVEDO, M.F.et al. Avaliação do processamento auditivo central: identificação de crianças de risco para alteração de linguagem e aprendizado. In: MARCHESAN, I.Q.; BOLAFFI, C; GOMES, I.C.D; ZORZI, J.L. Tópicos em fonoaudiologia. São Paulo: Lovise, 1995. BARUFI, L. et al. Comportamento de escuta em indivíduos om fissura labiopalatina: achados preliminares. São Paulo: Jornal Brasileiro de Fonoaudiologia. v.5, n.19, 2004. CARVALLO, R.M.M. Processamento auditivo: Avaliação audiológica básica In: PEREIRA, L. D,; SCHOCHAT, E. Processamento auditivo central: manual de avaliação. São Paulo: Lovise, 1997.  CASSAB, T.V.; ZORZETTO, E.L. Teste da fusão auditiva – revisado (AFT – R) em crianças com fissura lábio palatina. São Paulo: Dissertação de mestrado apresentada ao Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais – USP. v. 21. n. 3 e 4, 2002. Children's Auditory Processing Performance Scale (CHAPPS). In: SMOSKI, J.W. et al. Listening characteristics of children with central auditory processing disorders. Lang Speech Hear Serv in Sch, 1992. CERQUEIRA, M. N., et al. Occurrence of lip and palate clefts in the city of São José dos Campos-SP. Revista brasileira de epidemiologia. São Paulo. v.8, n.2, June, 2005. DANGELO, J.G.; FATTINI, C.A. Anatomia humana básica. São Paulo: Atheneu, 1995. DI NINNO, C. Q M. S. et al. O conhecimento de profissionais da área da saúde sobre a fissura labiopalatina. Revista da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia. v.9, n.2, 2004. FIALHO C. L.F. Audiologia infantil: a importância do diagnóstico precoce em crianças com otite média. São Paulo: Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica – CEFAC, 1999. FILHO, O.A.C.; PIAZENTIN, S.H.A. Aspectos otológicos. In: ALTMANN, E. B. C. Fissuras labiopalatinas. São Paulo: Pró-Fono, 1997.  FISHER, L.I. Fisher auditory problem checklit. Cedac Rapids: Grant wood area educacional agency, 1976.
FROTA, S. Fundamentos em fonoaudiologia: Audiologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998.
 
GANONG, W.F. Fisiologia médica. 17.ed. São Paulo: Guanabara Koogan, 1998.  GINSBERG, I.A; WHITE, T.P. Considerações otológicas em adultos. In: KATZ, J. Tratado de audiologia clínica. 4.ed. São Paulo: Manole, 1999. GODOY, C.M.A. A disfunção tubária e otites suas implicações no desenvolvimento da linguagem. Recife: Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica - CEFAC, 1999. JACOB, L.C.B.; ALVARENGA, K.F.; ZEIGELBOIM, B.S. Avaliação audiológica do sistema nervoso central. São Paulo: Revista Arquivos da Fundação Otorrinolaringologia, v. 4, n. 4,1997. JERGER, J. Clinical experience with impedance audiometry. In:MOMENSOHN-SANTOS, T.M.; RUSSO, I.C.P. Prática da Audiologia Clínica. 5 .ed. São Paulo: Cortez, 2005.  LEMOS, S.M.A. Analise de sons não verbais sobrepostos por escolares – influencia dos distúrbios da  comunicação e audição. São Paulo: Dissertação de mestrado - Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP, 2000. LINDNER, L. B. O feto como seu ouvinte. Porto Alegre: Centro de especialização em fonoaudiologia clínica - CEFAC,1999. MINARDI, C. G. C. et al. Questionário Fisher e fissuras palatinas. São Paulo: Revista da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia. v.9, n.3, 2004. MODOLIN, M.L.A.; CERQUEIRA, E.M.M. Etiopatogenia. In: ALTMANN, E. B. C. Fissuras labiopalatinas. São Paulo: Pró-Fono, 1997.  MOMENSOHN-SANTOS, T. M; BRANCO-BARREIRO; F. C. A. Avaliação e intervenção fonoaudiológica no transtorno de processamento auditivo In: FERREIRA, L. P.; BEFI-LOPES, D.; LIMONGI, S.C. Tratado de fonoaudiologia. São Paulo: Roca, 2004. MOMENSOHN-SANTOS, T.M.; RUSSO, I.C.P. Prática da audiologia clínica. 5. ed. São Paulo: Cortez, 2005.  MUNHOZ, M. S. L. et al. Audiologia Clínica. São Paulo: Atheneu, v.2, 2003. NICOLIELO, A.P. et al. A fala, linguagem e processamento auditivo na fissura lábio palatina, segundo questionário proposto por Yliherva. São Paulo: Faculdade de Odontologia de Bauru – Universidade de São Paulo. XII Congresso Brasileiro de Fonoaudiologia, II Congresso Sul Brasileiro de Fonoaudiologia, 2004. NORTHERN, J.L.; DOWNS, M.P. Audição em crianças. 3.ed. São Paulo: Manole, 1989. ORTIZ, K.Z. Teste de escuta dicótica: atenção seletiva para sons verbais e não verbais em universitário destros. São Paulo: Dissertação de mestrado – Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP, 1995. PEN; MANAGABEIRA-ALBERNAZ, P.L. Desenvolvimento de testes para logoaudiometria: discriminação vocal. In: Congresso Pan-Americano de Otorrinolaringologia e Broncoesofagia. 2,  Anais, 1973. PERDIGÃO, F.M.S. Modelos do sistema auditivo periférico no reconhecimento automático de fala. Portugal: Departamento de Engenharia Electrotécnica – Dissertação de mestrado - Faculdade de Ciências e Tecnologia-Universidade de Coimbra, 1997. PENROD, J.P. Logoaudiometria. IN: KATZ, J. Tratado de audiologia clínica. 4 ed. São Paulo: Manole, 1999. PEREIRA, L. D. Sistema auditivo e desenvolvimento das habilidades auditivas In: FERREIRA, L.P.; BEFI-LOPES, D.; LIMONGI, S.C. Tratado de fonoaudiologia. São Paulo: Roca, 2004. PEREIRA, L.D. Identificação de desordem do processamento auditivo central através de observação comportamental: organização de procedimentos padronizados. In: SCHOCHAT, E. et al. Processamento auditivo. São Paulo: Lovise, 1996. PEREIRA, L. D,; SCHOCHAT, E. Processamento auditivo central: manual de avaliação. São Paulo: Lovise, 1997. PHILLIPS, D. P. Central auditory processing: a view from auditory neuroscience. American Journal of Otorrinolaringology. v. 16, n. 3, 1995. RUSSO, I. C. P.; MOMENSOHN-SANTOS, T. M. M. A Prática da Audiologia Clínica.  4.ed. São Paulo: Cortez, 1993.  SANTOS, M.T.M. Otite média: implicações para o desenvolvimento da linguagem. In: SCHOCHAT, E. et al. Processamento auditivo. São Paulo: Lovise, 1996.  SÁS, R.M. et al. Processamento auditivo na população com fissura labiopalatina: a influência da otite média. São Paulo: Faculdade de Odontologia de Bauru- Universidade de São Paulo, 2002. Sharp M. & Dohme http://www.msdbrazil.com/content/patients/manual_Merck/sumario.html, 2004.  Acesso em 20 de agosto de 2005. SIEGLER, R.S. Perceptual development. In: SIEGLER. R.S. et al. Children’s thinking. 2. ed. New Jersey: Prentice  Hall, 1991. SIH, T.; Chinski A.; R. Eavey. III Manual de Otorrinolaringologia Pediátrica da IAPO - Interamerican Association of Pediatric Otorhinolaryngology. São Paulo: 2003. SILVA, E.B.; FÚRIA, C.L.B.; DI NINNO,C.Q.M.S. Aleitamento materno em recém nascidosportadores de fissura labiopalatina: dificuldades e métodos utilizados. São Paulo: Revista CEFAC, v .7, n.1, 2005.  STEINER, L. Processamento auditivo central. Porto Alegre: Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica - CEFAC,1999. SOUZA, L. B.; SOUZA, V. M. C. Avaliação comportamental das habilidades auditivas centrais In: AQUINO, A. M. C. M. Processamento auditivo: Eletrofisiologia & psicoacústica. São Paulo: Lovise, 2002. SPINA, V. et al. Classificação das fissuras labiopalatinas. Sugestão de modificação. Revista do Hospital das Clinicas - Faculdade Medica. São Paulo, v. 27 , 1972. TABITH JR, A. Foniatria. 7.ed.  São Paulo: Cortez,1995. VIEIRA, I.C.R. ; SANTOS, T.M.M. Triagem de distúrbio do processamento auditivo central em escolares. São Paulo : Revista CEFAC. v. 3, n.1, 2001. YANTIS, P.A. Avaliação dos limiares auditivos por via aérea. IN: KATZ, J. Tratado de audiologia clínica. 4.ed. São Paulo: Manole, 1999. ZILIOTTO, K.N.; KALILI, D.M.; ALMEIDA, C.A. PSI em português. In: PEREIRA, L.D.; SCHOCHAT, E. Processamento auditivo central: manual de avaliação. São Paulo: Lovise, 1997. YLIHERVA et al . Linguistic and motor abilities of low-birthweight children as assessed by parents and teachers at 8 years of age. Acta Paediatr. v. 90, 2001.