Nas últimas décadas, as Infecções Hospitalares (IH) têm significado alto risco à saúde dos usuários e funcionários dos hospitais. Doenças infecciosas matam de 17 a 20 milhões de pessoas por ano no mundo. Cerca de 10 milhões de pessoas adquirem as infecções hospitalares. Desse universo, quase 300 mil morrem. Os dados divulgados pela Sociedade Internacional de Doenças Infecciosa indicam também que não há nenhum hospital no mundo que não tenha casos de infecção hospitalar. A incidência de infecção hospitalar no Estado de São Paulo varia de 1,6 a 34% das internações, dependendo do tipo de hospital .
O combate à infecção nosocomial, é uma guerra que provavelmente nunca será ganha por qualquer das partes envolvidas, mas atenção, que o inimigo possui armas mais sofisticadas do que nós. Exemplos do que afirmamos aqui, é a aparição de espécies de Acinetobacter, resistentes a todos os antibióticos conhecidos. Enterococcus (Streptococcus faecales) e Staphylococcus multiresistentes, já não falando da tuberculose.
Observamos um alarmante aumento da resistência tanto nas bactérias Gram negativas quanto nas Gram positivas, no ambiente hospitalar. Obviamente, as Unidades de Terapia Intensiva (UTI) são o epicentro destes surtos, mas, os microrganismos resistentes se disseminam destas unidades para todo o hospital, porém essa disseminação não fica restrita ao ambiente hospitalar e chega ao home care e outros locais para onde os pacientes são transferidos. Certamente esta crise é alimentada pela pressão seletiva decorrente do uso de antibióticos.
As novas drogas, que somos forçados a empregar devido este aumento da resistência, tem um alto custo e poderão não ser suportadas pelos financiadores da assistência. E, mais importante, necessitamos de novos antibióticos para suportar este desafio.
Atualmente, a resposta é o reforço das medidas de controle de infecção e utilizar criteriosamente os antibióticos. Em outras palavras, tentar preservar os antimicrobianos, utilizando-os de maneira mais efetiva.
Devemos desenvolver em cada hospital, pelo menos na sua equipe da UTI, vigilância, não apenas sobre os microrganismos resistentes, mas, também sobre o consumo de antibióticos, e, finalmente, refletir o paradigma da antibioticoterapia sob a meta de prevenir resistência microbiana.
Importância da resistência microbiana nas Instituições de Saúde.
Existem inúmeras razões para nos importarmos com a resistência microbiana: os custos imediatos incluem novas exigências para o tratamento do paciente, significando maior permanência em CTI, emprego de antibióticos mais caros, prolongamento da internação, uso de antibióticos alternativos caros que precisamos para tratar com sucesso estes pacientes.
Os custos potenciais incluem a produtividade perdida dos pacientes infectados e a possibilidade real de infecções intratáveis. Em um passado remoto a indústria farmacêutica nos socorreu desenvolvendo novos antimicrobianos sempre melhores que os anteriores, hoje, porém, isto está cada vez mais difícil e caro.
O custo previsto da resistência microbiana nos Estados Unidos é algo em torno dos US$ 4 bilhões e no cenário internacional deve-se gastar outros tantos milhões e milhões de dólares. Isto é muito caro e a vida preciosa.
Resistência microbiana: um problema global.
Nos anos 60 tínhamos a penicilina e vimos rapidamente à resistência emergir. Aí então tivemos a meticilina.
A resistência da E. coli e da Klebsiella as cefalosporinas de terceira geração não alterou significativamente.
A resistência da Pseudomonas aeruginosa e do Acinetobacter ao imipenem está começando a aumentar, o que também está sendo observado com a Pseudomonas aeruginosa versus as quinolonas. Com o uso indiscriminado, da mesma, surge o Staphylococcus aureus multi-resistente a meticilina (MRSA). Estas cepas pressionaram para o emprego de vancomicina em nossos hospitais, o que conduziu para o Enterococo resistente a vancomicina e agora para o Staphylococcus aureus com sensibilidade intermediária para os glicopeptídeos.
Emergência do Staphylococcus aureus com resistência intermediária a vancomicina (VISA) pelo mundo
Agora vamos analisar o Staphylococcus aureus com resistência intermediária a vancomicina. Como sabemos, o primeiro episódio foi detectado no Japão em 1996, por Hiramatsu, com uma cepa que tinha um MIC para vancomicina de 8 microgramas por ml. Desde então nós tivemos 8 episódios confirmados nos Estados Unidos, além de relatos na França e Hong Kong. Todos estes pacientes tinham exposição prolongada a vancomicina.
Implicações clínicas do VISA.
As implicações clínicas destas cepas são: elas podem preceder ou servir de ameaça para o surgimento de resistência a vancomicina entre o S. aureus, o que será um dos maiores desafios que poderemos enfrentar no futuro. A pesquisa destas cepas requer vigilância centrada nos laboratórios de microbiologia.
Se nós olharmos para o MRSA, um dos principais problemas que estamos enfrentando é que ele não somente se tornou endêmico nos hospitais de todo o mundo nos anos 80, mas agora nós começamos a observar relatórios de MRSA na comunidade nos Estados Unidos e, talvez dentro de um futuro próximo, em todo o mundo. Ele foi identificado em instituições para atendimento de pacientes e surtos ocasionais entre usuários de drogas injetáveis. Mais recentemente foi encontrado em infecções comunitárias graves na cidade de Chicago, entre pacientes pediátricos sem nenhum fator de risco identificado para a aquisição destas cepas. Temos relatos de aumento da sua incidência em infecções comunitárias entre a população nativa do Alaska.
Ultimamente, foram informados quatro mortes de pacientes pediátricos que nunca tiveram contato prévio com instituições de saúde, nenhuma exposição a antibióticos e, contudo, apresentaram infecção por MRSA e faleceram. Se acompanharmos a evolução de programas de controle do MRSA fica claro a existência de problemas.
No início dos anos 80, quando este agente emergia nos hospitais, e mesmo no início dos anos 90, poucas instituições desenvolviam programas específicos para seu controle.
O Staphylococcus aureus meticilino resistente, elevou para mais de 50 % o número das infecções em pacientes das UTI resistentes a meticilina. Como podemos querer controlar a transmissão de Staphylococcus aureus meticillino resistente em nossos hospitais, quando nós não realizamos um programa específico?
Concluimos que estamos caminhando rapidamente em direção ao Staphylococcus aureus resistente a vancomicina e quando isto acontecer, estaremos enfrentando mais um gravíssimo problema de saúde pública.
Diante de constatações, de altos índices de infecções, o Programa de Controle de Infecção Hospitalar começou a ser regulamentado, no Brasil, em 1983.
Atualmente, o Ministério da Saúde, através da Portaria 2616/98, fala da obrigatoriedade dos hospitais manterem um Programa de Infecções Hospitalares (PCIH) e preconiza a criação de Comissão de Controle de Infecções Hospitalares (CCIH) para execução desse controle.Além disso, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária lançou em abril um roteiro de inspeção que está em andamento.
As infecções nosocomiais vêm se desenvolvendo com tanta rapidez, que, é necessário que toda comunidade hospitalar esteja envolvida. Para combate-la é necessário partirmos do pressuposto que, o CIH deve abranger desde os setores da faxina até a UTI, portanto todos devem estar atualizados.
Novos antibióticos (como o linezolid), estão disponíveis. São eficazes contra os enterococos resistentes a vancomicina, mas já se referiu o desenvolvimento de resistência nestes. Deste modo, limitar a disseminação ulterior dos enterococos resistentes a vancomicina tornou-se um problema importante nos Estados Unidos.
O aparecimento de infecções hospitalares resistentes aos antimicrobianos, tais como os enterococos resistentes a vancomicina (ERV), tornou-se uma preocupação universal. Nos hospitais dos Estados Unidos (USA), o ERV disseminou-se rapidamente e atualmente é responsável por um décimo das infecções enterocócicas adquiridas em hospital e notificadas para o Programa Nacional de Vigilância das Infecções Nosocomiais do Centers for Disease Control and Prevention- CDC
(National Public Health Institute, Kansanterveyslaitos, Finlândia)
Na América do Sul a ESBL e o Acinetobacter foram grandes problemas, mas o VRE não. Na Europa, o ESBL foi o destaque, sendo rara a ocorrência de surtos de enterococos resistentes à vancomicina e raramente é acompanhada de infecções graves. Isto apesar da presença de um grande reservatório de portadores assintomáticos de enterococos resistentes a vancomicina na comunidade.
Um estudo europeu encontrou enterococos resistentes à vancomicina em menos de 3% dos enterococos isolados em hemocultura. No entanto, na Holanda, 5-10% das pessoas saudáveis estão colonizadas por enterococos resistentes a vancomicina.
Tem-se relacionado o elevado reservatório comunitário na Europa ao uso de avoparcina.
Este glicopeptídeo está estritamente relacionado com a vancomicina e tem sido usado como um promotor do crescimento na indústria de animais domésticos de engorda na Europa.
Na Holanda, foram usados cerca de 80 000 kg de avoparcina por ano até 1997; isto se compara com aproximadamente1500 kg de vancomicina, usada para tratar humanos em 1996. A avoparcina tem um efeito seletivo forte nos Enterococcus resistentes a vancomicina, resultando em elevados níveis de portador na flora enterocócica (Winkler Institute for Microbiology, Infectious Diseases,
and Inflamation. Division of Hospital Hygiene and Infection Prevention, University Medical Centre Utrecht).
Na África, foram predominantes o ESBL e o Acinetobacter e na Ásia, os três problemas estiveram presentes.
Fica evidente que, de qualquer forma, em todas as partes do mundo existe a preocupação com os patógenos resistentes.
Se nós olharmos para as taxas de resistência dos patógenos nosocomiais em nossas Unidades de Cuidados Intensivos pelos dados enviados ao National Nosocomial Infection Surveillance System e compararmos o período de 1993 a 1997, com o período de Janeiro a Novembro de 1998, observamos que o número de infecções causadas pelo Enterococo resistente a vancomicina aumentou tremendamente.
Enterecoccus: Classificação e morfologia
São cocos esféricos organizados em cadeias ou pares, catalase-negativos e pertencem a espécie dos streptococcus do grupo D (por exemplo o Enterecoccus faecalis, anteriormente conhecido como streptococcus faecalis e o Enterococcus faecium).
Observa-se que as reações hemolíticas dos streptococcus do grupo D são variáveis: alguns são Beta-hemolíticos, enquanto a maior parte é Alfa-hemolítico ou não-hemolíticos.
Os enterococcus crescem em presença de 6,5% de cloreto de sódio (NaCl) e não são mortos por penicilina G.
Eles fazem parte da flora normal dos intestinos e se destacam pela capacidade de causar infecções do trato urinário (principalmente em pacientes hospitalizados). A introdução de cateteres nas vias urinárias e instrumentos do trato urinário são importantes fatores de pré- disposição. Causam ainda, infecções biliares, cardio-vasculares, intra-abdominais e pélvica (especialmente em combinação com anaeróbicos) e endocardites (especialmente em pacientes que se submeteram a cirurgias gastro-intestinais).
Enterococcus: Identificação
(....) os Streptococcus do grupo D, hidrolisam esculina em presença de bili, isto é, produzem um pigmento preto em meio bili-esculina-ágar. Os Enterococcus crescem em meio hipertônicos, contento 6,5% de Cloreto de Sódio, enquanto os não enterococcus não crescem nestas condições.
Epidemiologia do VRE
O VRE certamente está presente em todos os 50 estados nos Estados Unidos, e está começando a emergir internacionalmente com relatórios na Europa, Japão e mais recentemente na América Central e do Sul.
O número de isolados continua a crescer e a resistência para os agentes terapêuticos alternativos permanece um problema. E até mesmo com o recente lançamento e aprovação nos Estados Unidos de dois novos antibióticos, há grande preocupação de que a resistência para estas drogas possa emergir rapidamente.
É interessante observar que, em 1998, em um simpósio sobre resistência microbiana, o Dr. John McGowan perguntou aos presentes suas impressões sobre o tema resistência bacteriana.
Estavam presentes médicos, microbiologistas e farmacêuticos. 80% concordaram que a resistência microbiana era um problema crescente e 70% acreditaram que os patógenos resistentes estavam associados a maior mortalidade.
Foi realizada uma pesquisa interessante entre os participantes: "No último ano você viu cinco ou mais pacientes com algum dos seguintes patógenos? Gram negativos produtores de ESBL, VRE e Acinetobacter mulri-resistente?" Pelas respostas, observou-se que a resistência microbiana é um problema em todos os continentes.
Nos Estados Unidos, a metade dos participantes tinha tratado cinco ou mais infecções por VRE, Gram negativos produtores de ESBL e Acinetobacter multi-resistentes.
Enterococo resistente a vancomicina em hospitais brasileiros
Dois estudos foram apresentados abordando este tema. O primeiro Enterococo resistente a vancomicina (VRE) identificado em hospitais brasileiros foi encontrado em Curitiba no ano de 1.996 e foi o E. faecium, portador do gene vanD2. Até o ano 2.000 o VRE só havia sido encontrado também em São Paulo. A biomédica Rosemeire Cobo Zanella mora na Lapa e recebeu o Prêmio Jovem Cientista em 1999. Mestre em microbiologia pela Universidade de São Paulo (USP) e doutora em doenças infecciosas e parasitárias pela Unifesp, ela observou e pesquisou a bactéria "enterococos" a partir do surto de infecção hospitalar ocorrido, naquela época, na Casa de Saúde Santa Marcelina, em São Paulo. A Dra Zanella, disse em uma entrevista:
O isolamento dessa bactéria não havia sido feito no Brasil. Foi quando identificamos o primeiro surto da bactéria na Casa de Saúde Santa Marcelina, em São Paulo. Depois, surgiram outros focos isolados da bactéria em outros hospitais da capital paulista, no Rio de Janeiro e no Rio Grande do Sul. As pessoas começaram a prestar mais atenção e trabalhar na caracterização da bactéria .
Nesse mesmo ano foi observado no Rio de Janeiro e em Porto Alegre. No Rio, os casos ficaram limitados a um surto em uma única unidade hospitalar, mas em Porto Alegre foram isolados trinta e dois casos em diferentes hospitais, sugerindo disseminação inter-institucional. As cepas isoladas nestes surtos pertenciam a dois clones distintos, mas em todos estes casos foi identificado o gene vanA.
Estudos apresentados, avaliaram 32 cepas isoladas de cinco diferentes hospitais de São Paulo, obtidas entre fevereiro e abril de 2.000. A resistência a vancomicina foi confirmada pelo E-test e o gene envolvido foi também o vanA. As cepas pertenciam a quatro subtipos distintos e todas eram sensíveis a linezolida, estreptomicina, ampicilina e doxiciclina. Eram resistentes a vancomicina, teicoplanina, gentamicina em altas doses, eritromicina e rifampicina. Os resultados sugerem disseminação das cepas dentro do hospital e para outras instituições e cidades.
Fatores de risco para colonização e infecção pelo VRE.
São bem documentados os fatores de risco para colonização e infecção por VRE. Eles incluem a gravidade da doença, uso de vancomicina intravenosa, doença subjacente (particularmente oncológica e internação em UTI) e a proporção de dias em que o paciente recebeu antimicrobianos, inclusive cefalosporinas de terceira geração e drogas contra anaeróbios.
Se olharmos os pacientes de UTI e avaliarmos os fatores predisponentes independentes, um dos principais é quanto VRE você tem no resto de sua instituição, de forma que os pacientes possam já estar colonizados à admissão na unidade intensiva. O uso de cefalosporinas de terceira geração, vancomicina e o tipo de UTI (uma unidade clínica apresenta um maior risco que uma cirúrgica) também se destacam como fatores de risco.
Bibliografia Inicial:
CORDEIRO J. C., Silbert S., Reis A. O., Castanheira M., Sader H. S. Inter-Hospital Dissemination of Vancomycin-Resistant Enterococcus faecalis (VREf) in Brazil. Program and abstracts of the 41st Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy; December 16-19, 2001; Chicago, Illinois.
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TEIXEIRA L. M., D'azevedo P., Dias C. G., Sukiennik T., Hentges J. D., Gonçalves A. L., Merquior V. L. C., Carvalho M. G. S. Genetic Relationship of Vancomycin-Resistant Enterococcus faecalis Strains Carrying the vanA Gene Isolated in Porto Alegre City, Brazil. Program and abstracts of the 41st
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Periódicos
National Public Health Institute, Kansanterveyslaitos, Finlândia
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